Nuevo protocolo medico para la Fibromialgia (2)

3.1 Diagnòstic
En el cas de la FM el diagnòstic es pot i ha de fer-se a l’APS, pel metge o
la metgessa de família. Per a això, es recomana emprar els criteris diagnòstics6,7
de l‘American College of Rheumatology de 1990, que, a hores d’ara, s’estan revisant, ja que només se centren en el dolor i també s’han de valorar en cada pacient les manifestacions neurocognitives,psicològiques, i l’afectació funcional. L’exploració física i les proves complementàries serviran per fer el diagnòstic diferencial ambaltres patologies i per diagnosticar
comorbiditats que són molt freqüentsen aquestes dues patologies.
A més dels criteris diagnòstics cal valorar l’afectació funcional a partir
d’una escala de mesura del dolor o de la capacitat funcional. També és
convenient fer una valoració psicopatològica i, especialment una valoració
diagnòstica de la comorbiditat amb trastorns depressius o d’ansietat.
La qualitat de vida pot estar molt minvada en les persones que pateixen
FM. La normalitat de les proves complementàries accentua encara més
la necessitat de valorar l’afectació de la qualitat de vida per determinar
el grau de severitat de la malaltia, per monitorar-ne l’evolució i analitzar
quines són les intervencions que cal seguir per obtenir millors resultats.
A la FM s’han emprat molts qüestionaris de qualitat de vida8, però un
dels més acceptats i validats en el nostre medi és el Qüestionari
d’Impacte de la Fibromiàlgia (Fibromyalgia Impact Questionary
(FIQ)9,10,11,12.
La SFC també s’ha de diagnosticar a l’atenció primària. Per diagnosticar-
la s’han fet servir els criteris diagnòstics de Fukuda13 . La SFC s’ha de diferenciar d’altres patologies que cursen amb cansamenti cal fer-ne sempre una valoraciópsiquiàtrica14 per tal de descartar la presència d’una depressió major o de trastorns d’ansietat. Un dels instruments validats més útils en APS és la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), que també permet fer diagnòstics psiquiàtrics comòrbids al llarg de l’evolució de la malaltia. Cal esmentar, que aproximadament el 70% dels casos de SFC presenta també fibromiàlgia com a comorbiditat associada.
L’actuació de l’APS és fonamental per al seguiment i el tractament de
les malalties i dels símptomes associats, que són freqüents en aquests
pacients. Per mesurar l’impacte sobre la qualitat de vida de la SFC, és
útil emprar qüestionaris genèrics de qualitat de vida com l’SF-12 i SF-
3615 o l’EuroQol16. A hores d’ara, les escales per mesurar la fatiga es
troben en fase de validació.
3.2 Pla de tractament i seguiment de FM
Les pautes terapèutiques que s’exposen a continuació tenen una sòlida
evidència científica17,8,18 i per tant són recomanables per a la xarxa
d’APS. Al final d’aquest document s’exposen també altres intervencions
terapèutiques i el grau d’evidència
El tractament de la FM a l’APS consistirà en els apartats següents:
Identificació dels problemes i les opcions potencials de tractament
(llista de problemes, gravetat i urgència del tractament) per discutir-los
amb el pacient. Els objectius de l’entrevista són:
a. Crear un clima de confiança metge/infermera – pacient.
b. Explicar conceptes sobre la malaltia i explorar les seves
creences.
c. Avaluar la comprensió del o de la pacient.
d. Descriure les opcions de tractament, riscos i beneficis.
e. Descriure el pronòstic.
f. Col·laborar amb el pacient per determinar les seves
preferències:
- Determinar els objectius del o de la pacient.
- Determinar el nivell d’acord del o de la pacient amb els possibles
tractaments.
- Determinar motivació i possibles barreres.
- Obtenir el consentiment per un pla de tractament.
- Identificar el grau de repercussió de la malaltia sobre l’entorn
familiar i social.
Potenciació de l’autocura mitjançant programes d’educació. Hi
ha una evidència sòlida que demostra que un programa d’educació
intensiva per al o a la pacient és un tractament efectiu en la FM i que
es manté de 3 a 12 mesos. Habitualment aquests programes s’apliquen
combinats amb l’exercici físic i les tècniques de relaxació. La millora
després d’aquest procés afecta un símptoma o més d’un com són ara:
el dolor, el son, la funcionalitat, el malestar psicològic i la qualitat de
vida20. En determinats casos convé explicar-ne a la família les característiques
de la malaltia i l’afectació que comporta sobre la vida quotidiana.
Tractament dels problemes del son. Millorar la higiene del son mitjançant
normes d’educació sanitària20. En cas d’una afectació més
severa es pot administrar medicació: zolpidem (10 mg/dia).
Exercici físic gradual. Les recomanacions sobre exercici físic es poden
fer des de l’APS. El programa d’exercici físic '70er a la majoria de casos
no ha de ser gaire específic, i la seva indicació i seguiment es pot portar
a terme de forma protocol·litzada als centres d’atenció primària per
part del personal d’infermeria amb coneixements específics d’aquestes
patologies. Hi ha una evidència sòlida sobre la seva eficàcia en la FM21.
El tractament ha de ser individualitzat i adaptat al o a la pacient, cal
prioritzar el tractament del dolor, la disfunció muscular i la impotència
funcional secundària al dolor. És fonamental la participació activa del o
de la pacient. L’exercici aeròbic té una eficàcia provada com a tractament aïllat i, com a formant part d’una atenció multidisciplinàriaque impliqui també educació, promoció d’estils de vida saludablesi teràpia cognitivoconductual. L’exercici ha d’estar supervisat enels casos d’afecció moderada o greu.
Abordatge psicològic. La majoria dels pacients poden beneficiar-se
de teràpia cognitivoconductual que es pot fer des de l’APS amb un
programa específic de suport facilitat des del centre de salut
mental (CSMA), ja que cal una formació específica. L’evidència de la
seva eficàcia, que persisteix durant mesos, és sòlida21. Els professionals
de l’APS poden fer les pautes psicoterapèutiques genèriques i les
tècniques de relaxació muscular, ja que no requereixen especialització,
encara que sí una formació bàsica adequada.
Tractament farmacològic. El desconeixement sobre l’etiologia de la
FM impossibilita, en aquests moments, disposar d’un tractament farmacològic
dels símptomes (dolor, fatiga, alteració del son i altres)
totalment efectiu. S’han provat múltiples fàrmacs encara que només
una minoria han demostrat tenir una certa efectivitat:
Es disposa d’evidència sòlida sobre l’eficàcia dels fàrmacs següents:
- Amitriptilina (25mg/d -50 mg/d abans d’anar a dormir).
- Ciclobenzaprina (10mg/d -30 mg/d abans d’anar a dormir).
Hi ha una evidència moderada sobre l’eficàcia dels fàrmacs següents:
- Tramadol (200mg/d -300 mg/d)
- Inhibidors selectius de la recaptació de serotonina: fluoxetina a
dosis de 20mg/d -80 mg/d (pot ser utilitzada amb tricíclics
abans d’anar a dormir).
3.3 Pla de tractament i seguiment de la SFC
El tractament és simptomàtic ja que no se’n coneix l’etiologia. Els
objectius bàsics del tractament van encaminats a disminuir la fatiga i el
dolor i a millorar els nivells d’activitat, adaptació i de qualitat de vida
dels pacients. A continuació s’exposen les recomanacions que tenen
una evidència forta21,22. Al final del document trobareu les altres recomanacions
i la seva evidència Les mesures generals de tractament com la recomanació de fer exercici físic i seguir un tractament farmacològic es poden donar des de l’APS23,24,25.El tractament de la SFC consistirà en:
Identificació dels problemes i les opcions potencials de tractament
(llista de problemes, gravetat i urgència del tractament) per discutir-los
amb el pacient. Els objectius de l’entrevista són:
a. Crear un clima de confiança metge/infermera – pacient.
b. Explicar conceptes sobre la malaltia i explorar les seves
creences.
c. Avaluar la comprensió del o de la pacient.
d. Descriure les opcions de tractament, riscos i beneficis.
e. Descriure el pronòstic.
f. Col·laborar amb el pacient per determinar les seves
preferències:
- Determinar els objectius del o de la pacient.
- Determinar el nivell d’acord del o de la pacient amb els
possibles tractaments.
- Determinar motivació i possibles barreres.
- Obtenir el consentiment per un pla de tractament.
- Identificar el grau de repercussió de la malaltia sobre l’entorn
familiar i social.
Exercici físic gradual. Hi ha una evidència sòlida sobre la seva eficàcia
en la SFC27. El programa d’exercici físic per a la majoria de casos no
ha de ser gaire específic, i la seva indicació i seguiment es pot portar a
terme de forma protocol·litzada als centres d’atenció primària per part
del personal d’infermeria amb coneixements específics d’aquestes
patologies27. El tractament ha de ser individualitzat i adaptat al o a la
pacient, i a la fase evolutiva de la malaltia. L’exercici no ha de ser
extenuant perquè això pot empitjorar-ne la simptomatologia. L’exercici
aeròbic té una eficàcia provada com a tractament aïllat, i com formant part d’una atenció multidisciplinària que impliqui també educació, promoció d’estils de vida saludables i teràpia cognitivoconductual.
Teràpia cognitivoconductual (TCC). La majoria de pacients poden
beneficiar-se de pautes psicoterapèutiques aplicades inicialment des de
l’APS, per a les quals es requereix una formació bàsica específica. En el
cas de l’aplicació d’aquestes pautes psicoterapèutiques cognitivoconductuals,
l’abordatge és individualitzat i pretén reduir els nivells de
discapacitat i símptomes associats amb la SFC, i millorar l’adaptació i
la qualitat de vida. Aquest tractament és efectiu en diferents graus per
al 70%26,28 dels i de les pacients, principalment per a les persones que
presenten una afectació moderada.
L’aplicació d’un programa de psicoteràpia cognitivoconductual a
l’APS, tanmateix requerirà el suport especialitzat del CSMA29. Només
els casos resistents al tractament o a l’abordatge inicial i els que presenten
comorbiditats psiquiàtriques greus requeriran la interconsulta
amb la xarxa especialitzada de salut mental.
Tractament dels problemes del son. Millorar la higiene del son mitjançant
normes d’educació sanitària. En cas d’afectació més severa es
pot administrar medicació: zolpidem (10 mg/dia).
Tractament farmacològic. Els fàrmacs sobre els que hi ha una evidència
són els antidepressius. No s’han d’administrar de forma sistemàtica.
Els antidepressius són útils en els quadres depressius associats
a la SFC, en l’insomni i en el tractament de les miàlgies. No hi ha un
grup amb millor eficàcia. Normalment s’administra l’amitriptilina o els
inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS). Els ansiolítics
es poden administrar de forma transitòria per a l’insomni i l’ansietat,
però a dosis baixes ja que dosis altes poden empitjorar la debilitat
muscular associada amb la SFC. Els AINE milloren les miàlgies i les
cefalees, però no la fatiga.
En el procés d’atenció als malalts i a les malaltes, si es donen casos
d’elevada complexitat o gravetat, el metge o la metgessa de família pot
demanar la col·laboració i actuació dels especialistes adequats perquè
l’assessorin respecte dels possibles dubtes diagnòstics o terapèutics.
En qualsevol cas, el malalt o la malalta que ha estat enviat a un especialista,
ha de retornar a l’APS perquè se li garanteixi la continuïtat de
l’atenció i el seguiment longitudinal de la malaltia.