Nuevo protocolo medico para la Fibromialgia (3)

3.4 Rol dels professionals
Rol del metge o la metgessa de família
El metge o la metgessa de família és el responsable de la gestió de
tot el procés d’atenció a la població que pateix FM i SFC. La gestió
que inclou des del diagnòstic precoç fins al seguiment longitudinal del
pacient o de la pacient en les diferents fases evolutives de la seva
malaltia.
La seva actuació se centra a:
· Valorar els problemes relacionats amb els símptomes comuns
com el dolor, el cansament, la mobilitat i l’alteració del patró del
son.
· Establir el diagnòstic i grau d’afectació de la FM o la SFC.
· Valorar la presència d’una psicopatologia associada com depressió
o ansietat.
· Diagnosticar les possibles comorbiditats existents.
· Demanar el suport de la xarxa d’atenció especialitzada en cas de
dubtes diagnòstics o terapèutics.
· Informar amb claredat, objectivitat i d’acord amb el coneixement
científic disponible tant al o a la pacient com a la seva família,
sobre la malaltia i la seva evolució.
· Planificar el tractament d’acord amb el grau d’afectació del o de la
pacient, i fer-ne el seguiment tant del farmacològic com del no
farmacològic.
· Treballar de forma coordinada amb els altres professionals de
l’APS.
Rol del professional d’infermeria
El professional d’infermeria, per la seva proximitat, accessibilitat i
atenció integral a la població, té una actuació molt important en la
detecció precoç de la malaltia, el seguiment del tractament i el consell
educatiu30.
La seva funció se centra a:
· Valorar els problemes relacionats amb el dolor, el cansament, la mobilitat,
l’alteració del patró del son, l’ansietat o la depressió així com la
vivència personal del malalt o de la malalta davant aquestes situacions.
· Informar, posteriorment a la valoració dels problemes, de les diferents
intervencions no farmacològiques que es poden fer.
· Derivar el malalt o la malalta al metge de família perquè estableixi
un diagnòstic.
· Fer educació sanitària de la malaltia que pot ser individual o de
grup.
· Promoure conductes generadores de salut i valorar els efectes nocius
de determinats hàbits i conductes a fi de donar elements per modificar-
los.
· Fomentar mecanismes corporals per generar postures físiques
correctes, instruint la persona sobre la necessitat d’evitar postures
físiques generadores de tensió.
· Orientar sobre activitats i pautes d’exercici físic adequat a l’estat del
o de la pacient.
· Controlar el malalt crònic i fer-ne el seguiment.
Rol del treballador/a social
L’abordatge de la fibromiàlgia i la síndrome de la fatiga crònica, requereix
una intervenció de professionals interdisciplinària per poder encarar les
diverses situacions que poden presentar-se. El treballador/a social ha
d’ajudar les persones a desenvolupar les seves capacitats de manera que
això els permeti resoldre els problemes de la vida quotidiana. Dins el
marc d’una unitat, equip o servei el treballador/a social ha de donar
suport al o a la pacient, a la família, i a l’equip d’atenció primària.
La funció del treballador/a social respecte de l’atenció individual ha
d’anar dirigit a:
· Conèixer de manera directa el o la pacient.
· Identificar les seves necessitats.
· Facilitar l’expressió de sentiments.
· Analitzar i valorar la situació personal.
· Donar suport emocional, reforç i potenciar l’autoestima.
· Informar i orientar sobre diversos aspectes que ajudin a la millora de
la qualitat de vida (activitats culturals, de lleure, esportives, etc.).
· Informar sobre l’existència de les diverses associacions de FM i
SFC.
· Facilitar recursos i tramitacions (laboral social, jurídic etc.).
· Donar suport a aquells aspectes d’educació sanitària que hagin pautat
el metge o la metgessa de família i el professional d’infermeria.
Pel que fa a l’atenció a les famílies el rol del treballador/a social ha
d’anar dirigit a:
· Donar suport a les seves necessitats.
· Facilitar el diàleg intrafamiliar.
· Donar informació i orientació sobre els diferents aspectes que puguin
facilitar la relació i convivència amb persones afectades per aquestes
malalties.
· Donar suport als aspectes d’educació sanitària que hagin pautat el
metge o la metgessa de família i el professional d’infermeria.
Organització de l’atenció especialitzada i dels
dispositius comunitaris de suport
L’equip d’APS pot emprar, segons les necessitats dels i de les pacients,
els recursos d’atenció especialitzada més propers i els dispositius
disponibles a la comunitat.
4.1 Interconsulta i coordinació amb la xarxa especialitzada
de salut mental
La implicació de la xarxa especialitzada de salut mental es produeix a
causa de la presència de símptomes psiquiàtrics que formen part de la
malaltia, com a elements de comorbiditat o trastorns d’adaptació
secundària a la limitació funcional que la malaltia imposa.
Criteris d’interconsulta:
1. Diagnòstic diferencial o comorbiditat amb una patologia psiquiàtrica.
Es sol·licitarà la interconsulta pel que fa als casos de
diagnòstic dubtós:
a. Depressió major
b. Trastorns d’ansietat
c. Trastorns de personalitat
d. Trastorns somatoformes.
2. Tractament de depressió major resistent a un primer abordatge
terapèutic a l’APS, d’acord amb els criteris del protocol de
depressió consensuat amb el Centre de Salut Mental d’Adults
(CSMA).
3. Tractament especialitzat dels casos amb comorbiditat psiquiàtrica
greu (trastorns de personalitat).
4. Derivació dels casos greus al CSMA o a l’hospital de referència
per fer un abordatge cognitivoconductual, d’acord amb els criteris
consensuats.
Equip responsable: Centre de salut mental d’adults de l‘àmbit territorial
de referència del Centre d’Atenció Primària o de l’hospital de referencia.
4.2 Interconsulta o derivació als hospitals de referència
Els hospitals de referència han de donar suport a l’APS en el procés
diagnòstic i terapèutic quan el metge o la metgessa de família el demana,
ja que l’avaluació diagnòstica, el tractament i el seguiment longitudinal
d’aquestes patologies recau fonamentalment en els equips
d’APS.
Criteris d’interconsulta
1.- Dubtes diagnòstics pel que fa:
· a la presència de comorbiditats que empitjoren el pronòstic
· als pacients diagnosticats de FM o SFC però amb dubtes de
diagnòstic sobre altres patologies reumatològiques afegides.
2.- Assessoria terapèutica en casos complexos.
Equip responsable
L’hospital ha de planificar com dóna resposta a aquestes sol·licituds, i
organitzar un equip multidisciplinari per atendre les persones afectades
d’aquestes patologies. Segons les característiques de cada centre, i
sota la direcció de qui l’organització consideri oportú (preferentment el
servei de medicina interna o reumatologia), ha d’haver-hi una figura
gestora de casos, preferentment una infermera.
Aquest professional :
· ha de ser el primer punt d’accés a l’hospital dels malalts derivats
des de l’APS; ha de valorar, inicialment, les necessitats concretes
del o de la pacient; ha d’orientar el seu itinerari entre les diverses
especialitats integrades a la unitat funcional hospitalària, per
garantir-li una atenció coordinada, evitar una fragmentació de
l’atenció i esperes innecessàries.
· ha de verificar que la interconsulta sobre un cas compti amb una
resposta coordinada de tots els professionals implicats dins
l’hospital .
· ha de ser l’interlocutor amb l’APS, per tal d’assegurar-ne la
continuïtat assistencial i garantir el retorn dels pacients al metge
de família que hagi fet la interconsulta el més aviat possible.

Les especialitats implicades de l’hospital són:
- Reumatologia
- Medicina interna
- Psiquiatria
- Psicologia clínica amb orientació cognitivoconductual
- Infermeria
- Rehabilitació
- Treball social
També hi poden col·laborar les unitats del dolor si l’hospital en té, encara
que no de forma obligada ja que no són recursos presents a tots els
centres hospitalaris.
Si l’hospital no disposa d’algun dels professionals esmentats s’ha
d’organitzar, coordinadament, amb els recursos territorials disponibles
per facilitar el servei. Si té un circuit d’atenció especialitzada de suport
a l’APS que facilita les consultories descentralitzades , cal seguir el
mateix procediment.
Objectius
1. Organitzar un programa específic d’atenció als malalts, que
incorpori professionals de diferents disciplines, amb un responsable
clínic i una persona encarregada de la gestió de casos.
2. Coordinar-se amb l’atenció primària per tenir circuits específics
per als pacients en tots els supòsits esmentats.
3. Valorar el o la pacient i emetre un informe clínic que aclareixi els
dubtes diagnòstics o terapèutics que els professionals de medicina
de família plantegen.
4. Facilitar dades dels resultats del programa d’atenció per poder
identificar les intervencions amb millor relació cost-efectivitat.
5. Coordinar-se amb les Unitats especialitzades en FM i SFC per
mantenir els protocols diagnòstics i de tractament basats en el
coneixement que es té, i per acordar el circuit específic
d’interconsulta amb les mateixes.
6. Col·laborar amb la formació continuada dels professionals de la
seva àrea d’influència.

4.3 Interconsulta i coordinació amb la xarxa especialitzada de
rehabilitació
Només en els casos més greus o refractaris al tractament iniciat a l’APS
s’hauria de consultar els especialistes en rehabilitació de les unitats
funcionals hospitalàries. El circuit que cal seguir és el següent: una
vegada el metge o la metgessa de família ha diagnosticat el pacient,
sol·licita la interconsulta al servei de rehabilitació d’atenció primària - si
és que n’hi ha -, i si no al de l’hospital de referència. El programa
d’exercici físic es dissenyarà per al pacient i s’iniciarà al mateix centre
de rehabilitació en què s’ha prescrit. Després de comprovar la idoneïtat
del programa, per al pacient, aquest l’ha de seguir al seu centre d’atenció
primària amb el control de la infermera encarregada del programa de
seguiment d’exercici físic.
4.4 Infermeria de la xarxa d’atenció especialitzada
Si en l’àmbit de referència de l’equip d’atenció primària (EAP) es disposa
de diplomats en infermeria assignats a les activitats d’atenció ambulatòria
especialitzada de suport a l’APS, aquest professional pot desenvolupar
també, en coordinació amb l’infermera de l’equip d’atenció
primària, activitats d’educació sanitària, monitorar grups de pacients i
promoure la relació d’aquests amb els grups d’autoajuda.
4.5 Utilització de recursos comunitaris
Des de l’APS es poden establir mecanismes de col·laboració amb entitats
associatives i d’autoajuda, equipaments esportius i altres serveis
municipals, per promoure pautes d’activitat física gradual i de suport
als pacients, dins el marc de les activitats de promoció de la salut i
preventives potenciades per l’Agència de Salut Pública en el territori.

5. Unitats Especialitzades (UE) en FM i SFC
Les Unitats Especialitzades (UE) en FM i SFC són unitats ubicades en
alguns hospitals altament especialitzats que assessoren els professionals
dels hospitals bàsics o de referència amb relació als pacients que,
per la seva complexitat, gravetat o escassa resposta als tractaments
indicats requereixen una supervisió quant al tractament. També actuen
com a centres difusors de coneixement amb relació a l’atenció a aquests
problemes de salut promovent activitats de recerca en aquest camp.
Objectius de les UE
- Avaluar i assessorar multidisciplinàriament el tractament dels
malalts amb FM amb situació de síndrome de dolor crònic discapacitant
i manca de resposta als tractaments.
- Avaluar i assessorar multidisciplinàriament el tractament dels
malalts amb la SFC amb greu afectació i manca de resposta als
tractaments.
- Elaborar un informe que inclogui un Programa protocol·litzat de
tractament multidisciplinari amb l’objectiu d’assolir la recuperació
funcional per poder desenvolupar les activitats habituals de la
vida.
- Donar suport científic i de formació mèdica continuada a l’atenció
primària, als hospitals bàsics i a les associacions o fundacions de
malalts que ho demanin.
- Coordinar-se amb els hospitals de referència per agilitar les
interconsultes i establir unes pautes diagnòstiques i terapèutiques
consensuades.
- Desenvolupar projectes de recerca amb relació a la FM i SFC i els
condicionants físics, psicològics i socials que influeixen sobre la
percepció de dolor i fatiga, i repercuteixen sobre la qualitat de
vida.
Criteris d’interconsulta amb les UE en FM i SFC
La interconsulta es pot fer en els casos que l’hospital de referència
detecta una mala resposta als tractaments i considera necessària una
supervisió i un assessorament en el tractament davant els casos de
difícil control.

Els criteris d’interconsulta són:
1. Tenir un diagnòstic de FM o SFC. El pacient ha d’arribar a la UE
amb una avaluació diagnòstica complerta i ha d’haver iniciat un
tractament.
2. Presentar un grau de patiment i discapacitat molt significatius
amb escassa resposta als procediments terapèutics indicats.
3. Consumir excessivament fàrmacs, especialment combinacions
d’antidepressius, ansiolítics i analgèsics opioides.
Organització de les UE en FM i SFC
Les UE de FM i SFC són unitats funcionals coordinades per un professional
clínic especialista en medicina interna o en reumatologia.
Tenint en compte les diferents necessitats assistencials dels i de les
pacients amb comorbiditats es crearà la figura del professional gestor
de casos, preferentment un professional diplomat en infermeria expert
en el maneig d’aquests problemes. Aquesta figura serà el primer nivell
d’accés dels malalts i malaltes derivats des de l’hospital de referència,
farà una valoració inicial de les necessitats concretes del pacient i
orientarà el seu itinerari entre les diverses especialitats per evitar fragmentacions
i demores en l’atenció.
Aquestes unitats funcionals cal que estiguin integrades per un equip
multidisciplinari de professionals dels àmbits de la:
- Reumatologia
- Medicina Interna
- Psiquiatria
- Rehabilitació
- Psicologia clínica amb orientació cognitivoconductual
- Infermeria
- Treball social.
També hi poden col·laborar les unitats del dolor, si l’hospital en té,
encara que no de forma obligada ja que no són recursos presents a tots
els centres hospitalaris.
El professional gestor de casos:
· Assegurarà que els pacients siguin atesos en un període de temps
no gaire llarg, fixant un temps màxim de resposta per interconsultes
urgents.
· Vetllarà per facilitar les interconsultes des dels hospitals de
referència mitjançant els medis que calguin: correu electrònic,
fax, telèfon i pàgina web, que evitin desplaçaments innecessaris
als pacients.
· Verificarà que la interconsulta sobre un cas té una resposta
coordinada de tots els professionals implicats dins l’hospital.
· Garantirà el retorn dels pacients al més aviat possible, a la unitathospitalària de referència que ha fet la interconsulta.