Video

Loading...

31 agosto 2006

Nuevo protocolo medico para la Fibromialgia (1)

Nuevo Protocolo editado por la Generalitat , para los medicos de atención primaria, algunos párrafos los he suprimido, ya que al ser de orden interno, hace falta permiso para reproducirlos, copiarlos, etc etc. No le quita valor al documento, son test medicos con su jerga y la forma de puntuación.

NOU MODEL D’ATENCIÓ
A LA FIBROMIÀLGIA
I LA SÍNDROME
DE FATIGA CRÒNICA.
CATALUNYA, 2006.

© Generalitat de Catalunya.
Direcció:
Maria Luisa de la Puente.
Directora General de Planificació i Avaluació.
Departament de Salut.
President:
Miquel Vilardell.
Servei de Medicina Interna de
l’Hospital General Vall d’Hebron.
Coordinació tècnica:
Mercè Mercader.
Direcció General de Planificació i Avaluació.
Departament de Salut.
Lydia Padró.
Àrea de Compra de Serveis i Qualitat.
Servei Català de la Salut.
Suport tècnic:
Imma Vallverdú.
Direcció General de Planificació i Avaluació.
Departament de Salut.
Maria Jesús Pueyo.
Direcció General de Planificació i Avaluació.
Departament de Salut.
Membres del grup de treball:
Carme Albinyana. Regió Sanitària de Barcelona. Cayetano Alegre. Servei de Reumatologia Hospital Vall d’Hebron José Alegre. Unitat de SFC. Servei de Medicina Interna Hospital Vall d’Hebron Jordi Carbonell.
Servei de Reumatologia Hospital del Mar de Barcelona Miquel Casas. Servei de Psiquiatria
Hospital Vall d’Hebron Antonio Collado. Unitat de Fibromiàlgia. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.
Empar Cuixart . Servei de Rehabilitació. Hospital Vall d’Hebron. Mª Dolors Estrada Agència d’ Avaluació de
Tecnologies i Recerca Mèdiques. Mª Teresa Faixedas. Regió Sanitària de Girona.
Joaquim Fernández Solà. Unitat de Síndrome de Fatiga Crònica Servei de Medicina Interna. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. Marta Gabernet Regió Sanitària de Lleida i Alt Pirineu. Mª Remei Girona Regió Sanitària de Girona. Pilar Magrinyà. Regió Sanitària de Camp de Tarragona. Amando Martín Zurro. Institut d’Estudis de la Salut. Juli de Nadal. Institut d’Estudis de la Salut. Diego J. Palao. Servei de Psiquiatria i Salut Mental. Hospital General de Vic. Josep M. Peri. Servei de Psicologia. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.
Josefina Pla. Reumatologia del Centre d’Atenció Primària Manso. Analia Pumares. Regió Sanitària de Terres de l’Ebre. Anna M. Roig Col.legi Oficial de Treballadors Socials de Catalunya. Mercè Solà. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Paulina Viñas. Regió Sanitària de Catalunya Central


Presentació
És per a mi una satisfacció presentar la publicació El nou model d’atenció
a la fibromiàlgia i síndrome de fatiga crònica. Catalunya, 2006. Una
important eina de treball, per a professionals de la salut implicats en el
procés d’atenció pel que fa a diagnòstic, tractament i seguiment longitudinalde la població afectada, que ha estat confeccionada a partir de
la valuosa col·laboració d’un grup de treball composat per professionals
experts en diferents disciplines vinculades amb l’atenció a les persones
que pateixen aquests problemes de salut.
Aquest document defineix el model assistencial a la fibromiàlgia i síndrome
de fatiga crònica que volem implantar a Catalunya durant els
propers anys. Un nou model que implicarà als professionals de la salut
de tots els nivells assistencials i que pretén donar informació actualitzada
i basada en l’evidència científica, alhora que reflecteix les línies
d’avenç en la col·laboració amb les associacions de malalts i entitats
representatives i un llistat amb adreces de contacte que pot ser útil per
al professional d’Atenció Primària de Salut.
El nostre repte com a Departament de Salut és, a partir d’ara i durant
els propers anys, millorar el coneixement d’aquestes malalties entre la
població i els i les professionals de la salut i dur a terme la implantació
progressiva d’aquest nou model a tot el territori de Catalunya, tot i
incorporant les millores necessàries que s’identifiquin a partir dels
resultats de l’avaluació de la seva implantació.
Actualment, i malgrat l’Organització Mundial de la Salut ja ha reconegut
oficialment la fibromiàlgia i la síndrome de fatiga crònica com malalties
cròniques que afecten de forma significativa la salut i la qualitat de vida
de les persones que les pateixen, encara hi ha un grau de desconeixement
elevat. Hi ha pocs estudis epidemiològics que constatin la seva
prevalença i es coneixen poc els factors de predisposició i de desencadenament
i els mecanismes fisiopatològics que hi intervenen.
El diagnòstic i tractament d’aquestes malalties ha d’anar dirigit a una
atenció precoç, a un alleujament dels símptomes més predominants i a
una recuperació funcional que es mantingui el temps que sigui possible.
D’acord amb l’evidència científica disponible i les recomanacions dels
experts es considera oportú que l’atenció a aquestes patologies cròniques
a Catalunya sigui pilotada des l’Atenció Primària de Salut,
reforçant-la amb el suport i la coordinació de la xarxa d’atenció especialitzada.
En els darrers anys, el Departament de Salut ha iniciat un procés de
consens entre professionals experts sobre el diagnòstic i tractament
d’aquestes dues malalties i ha difós material de divulgació entre el professionals d’atenció primària. Ara, crec en la necessitat d’actualitzar
els criteris i definir les noves estratègies per implantar un nou model
d’atenció a la població que pateix aquests problemes.
Des del Departament de Salut es treballa per millorar el coneixement
sobre aquestes malalties entre els professionals de la salut, proporcionar
criteris consensuats referents a les eines diagnostiques i les pautes
terapèutiques basades en l’evidència científica, així com per establir les
responsabilitats dels diferents nivells assistencials, alhora que s’està
cooperant amb les associacions de malalts i malaltes.

Breu descripció de les malalties i epidemiologia
La fibromiàlgia (FM) és una síndrome clínica caracteritzada per dolor
crònic generalitzat, no articular, que predomina als músculs i el raquis,
amb presència d’una exagerada i extensa sensibilitat local a la pressió
en múltiples punts predefinits. El cansament, els trastorns del son i de
l’estat d’ànim són uns altres dels símptomes freqüents. Segons les
dades de l’estudi epidemiològic de prevalença de malalties reumatològiques
a la població espanyola major de 20 anys (EPISER) efectuat
l’any 20001, la prevalença a Espanya és del 2,4% (IC95% 1,5 – 3,2)
amb major freqüència en les dones (4,2% en dones i 0,2% en homes),
i afecta principalment, persones de mitjana edat (40-49 anys). Això
representa que a Catalunya podria haver-hi, més o menys, 140.000
persones afectades.
La síndrome de fatiga crónica (SFC) cursa amb una fatiga persistent i
invalidant davant petits esforços, dolor i debilitat muscular, així com
alteracions a l’esfera neurocognitiva i neurovegetativa, que produeixen
una marcada discapacitat funcional en el pacient. Uns altres símptomes
són els trastorns del son, l’odinofàgia i les cefalees. Una característica
habitual és que els símptomes empitjoren amb una mínima activitat
física i mental. S’inicia en persones adultes joves d’entre 20 i 40 anys,
amb predomini del sexe femení i encara que no hi ha estudis
epidemiològics a Catalunya ni a l’Estat Espanyol, la prevalença estimada
en estudis epidemiològics2 fets als Estats Units es troba entre el 0,07
i el 0,3 % de la població general, i a Austràlia3 és de 37 casos per
100.000 habitants. Aquestes xifres a Catalunya representarien com a
màxim, unes 20.000 persones afectades.
El dolor és un dels símptomes característics d’aquesta malaltia, i un
problema que afecta una proporció elevada de la població. A Catalunya,
d’acord amb les dades de l’Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA) de
l’any 2002, un 28% de la població tenia dolor en el moment de
l’entrevista, dels quals un 17,4% eren dones i un 10,7%, homes, dades
així mateix, no gaire diferents a les xifres trobades en altres estudis4.
Alguns estudis5 i l’opinió dels experts indiquen que sovint hi ha una
inadequació en el diagnòstic de la FM .
La presència de símptomes comuns amb altres malalties, la pluralitat
de símptomes, de vegades poc específics, la freqüent existència de
comorbiditats i la incertesa en el maneig clínic, respecte dels aspectes
terapèutics i del seguiment, fan que aquestes malalties estiguin poc o
mal diagnosticades, i que sovint els malalts hagin de visitar-se de forma
reiterada abans de ser correctament diagnosticats.
Rol de l’Atenció Primària de Salut (APS)
L’APS té una actuació fonamental en la detecció, el tractament i en el
seguiment longitudinal de les persones que presenten aquestes malalties.
L’afectació en totes les esferes de la vida del o de la pacient fa que sigui
necessària una intervenció multidisciplinària, que atengui els aspectes
mèdics, educatius, rehabilitadors, socials i laborals. L’avaluació i el
tractament cal que els facin conjuntament els professionals mèdics,
d’infermeria i treball social d’atenció primària. S’han d’avaluar les
actuacions immediates més pertinents per a cada cas i situació, determinar
el pla terapèutic tant farmacològic com no farmacològic, i portar
a terme les accions complementàries que del cas se’n derivin (ajut
social, coordinació amb els dispositius comunitaris i interconsulta amb
l’atenció especialitzada). És especialment important que el professional
d’APS informi de manera directa, objectiva i consistent amb el coneixement
científic de què es disposa al o a la pacient i a la seva família
sobre la malaltia, la seva evolució i les possibilitats terapèutiques. Una
bona informació i orientació inicial al o a la pacient permetran evitar
pors, angoixes, sol·licituds o fugides, i facilitaran, posteriorment, la
planificació correcta del seguiment i control més adequats per a la
persona afectada.

31 agosto 2006

Nuevo protocolo medico para la Fibromialgia (2)

3.1 Diagnòstic
En el cas de la FM el diagnòstic es pot i ha de fer-se a l’APS, pel metge o
la metgessa de família. Per a això, es recomana emprar els criteris diagnòstics6,7
de l‘American College of Rheumatology de 1990, que, a hores d’ara, s’estan revisant, ja que només se centren en el dolor i també s’han de valorar en cada pacient les manifestacions neurocognitives,psicològiques, i l’afectació funcional. L’exploració física i les proves complementàries serviran per fer el diagnòstic diferencial ambaltres patologies i per diagnosticar
comorbiditats que són molt freqüentsen aquestes dues patologies.
A més dels criteris diagnòstics cal valorar l’afectació funcional a partir
d’una escala de mesura del dolor o de la capacitat funcional. També és
convenient fer una valoració psicopatològica i, especialment una valoració
diagnòstica de la comorbiditat amb trastorns depressius o d’ansietat.
La qualitat de vida pot estar molt minvada en les persones que pateixen
FM. La normalitat de les proves complementàries accentua encara més
la necessitat de valorar l’afectació de la qualitat de vida per determinar
el grau de severitat de la malaltia, per monitorar-ne l’evolució i analitzar
quines són les intervencions que cal seguir per obtenir millors resultats.
A la FM s’han emprat molts qüestionaris de qualitat de vida8, però un
dels més acceptats i validats en el nostre medi és el Qüestionari
d’Impacte de la Fibromiàlgia (Fibromyalgia Impact Questionary
(FIQ)9,10,11,12.
La SFC també s’ha de diagnosticar a l’atenció primària. Per diagnosticar-
la s’han fet servir els criteris diagnòstics de Fukuda13 . La SFC s’ha de diferenciar d’altres patologies que cursen amb cansamenti cal fer-ne sempre una valoraciópsiquiàtrica14 per tal de descartar la presència d’una depressió major o de trastorns d’ansietat. Un dels instruments validats més útils en APS és la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), que també permet fer diagnòstics psiquiàtrics comòrbids al llarg de l’evolució de la malaltia. Cal esmentar, que aproximadament el 70% dels casos de SFC presenta també fibromiàlgia com a comorbiditat associada.
L’actuació de l’APS és fonamental per al seguiment i el tractament de
les malalties i dels símptomes associats, que són freqüents en aquests
pacients. Per mesurar l’impacte sobre la qualitat de vida de la SFC, és
útil emprar qüestionaris genèrics de qualitat de vida com l’SF-12 i SF-
3615 o l’EuroQol16. A hores d’ara, les escales per mesurar la fatiga es
troben en fase de validació.
3.2 Pla de tractament i seguiment de FM
Les pautes terapèutiques que s’exposen a continuació tenen una sòlida
evidència científica17,8,18 i per tant són recomanables per a la xarxa
d’APS. Al final d’aquest document s’exposen també altres intervencions
terapèutiques i el grau d’evidència
El tractament de la FM a l’APS consistirà en els apartats següents:
Identificació dels problemes i les opcions potencials de tractament
(llista de problemes, gravetat i urgència del tractament) per discutir-los
amb el pacient. Els objectius de l’entrevista són:
a. Crear un clima de confiança metge/infermera – pacient.
b. Explicar conceptes sobre la malaltia i explorar les seves
creences.
c. Avaluar la comprensió del o de la pacient.
d. Descriure les opcions de tractament, riscos i beneficis.
e. Descriure el pronòstic.
f. Col·laborar amb el pacient per determinar les seves
preferències:
- Determinar els objectius del o de la pacient.
- Determinar el nivell d’acord del o de la pacient amb els possibles
tractaments.
- Determinar motivació i possibles barreres.
- Obtenir el consentiment per un pla de tractament.
- Identificar el grau de repercussió de la malaltia sobre l’entorn
familiar i social.
Potenciació de l’autocura mitjançant programes d’educació. Hi
ha una evidència sòlida que demostra que un programa d’educació
intensiva per al o a la pacient és un tractament efectiu en la FM i que
es manté de 3 a 12 mesos. Habitualment aquests programes s’apliquen
combinats amb l’exercici físic i les tècniques de relaxació. La millora
després d’aquest procés afecta un símptoma o més d’un com són ara:
el dolor, el son, la funcionalitat, el malestar psicològic i la qualitat de
vida20. En determinats casos convé explicar-ne a la família les característiques
de la malaltia i l’afectació que comporta sobre la vida quotidiana.
Tractament dels problemes del son. Millorar la higiene del son mitjançant
normes d’educació sanitària20. En cas d’una afectació més
severa es pot administrar medicació: zolpidem (10 mg/dia).
Exercici físic gradual. Les recomanacions sobre exercici físic es poden
fer des de l’APS. El programa d’exercici físic '70er a la majoria de casos
no ha de ser gaire específic, i la seva indicació i seguiment es pot portar
a terme de forma protocol·litzada als centres d’atenció primària per
part del personal d’infermeria amb coneixements específics d’aquestes
patologies. Hi ha una evidència sòlida sobre la seva eficàcia en la FM21.
El tractament ha de ser individualitzat i adaptat al o a la pacient, cal
prioritzar el tractament del dolor, la disfunció muscular i la impotència
funcional secundària al dolor. És fonamental la participació activa del o
de la pacient. L’exercici aeròbic té una eficàcia provada com a tractament aïllat i, com a formant part d’una atenció multidisciplinàriaque impliqui també educació, promoció d’estils de vida saludablesi teràpia cognitivoconductual. L’exercici ha d’estar supervisat enels casos d’afecció moderada o greu.
Abordatge psicològic. La majoria dels pacients poden beneficiar-se
de teràpia cognitivoconductual que es pot fer des de l’APS amb un
programa específic de suport facilitat des del centre de salut
mental (CSMA), ja que cal una formació específica. L’evidència de la
seva eficàcia, que persisteix durant mesos, és sòlida21. Els professionals
de l’APS poden fer les pautes psicoterapèutiques genèriques i les
tècniques de relaxació muscular, ja que no requereixen especialització,
encara que sí una formació bàsica adequada.
Tractament farmacològic. El desconeixement sobre l’etiologia de la
FM impossibilita, en aquests moments, disposar d’un tractament farmacològic
dels símptomes (dolor, fatiga, alteració del son i altres)
totalment efectiu. S’han provat múltiples fàrmacs encara que només
una minoria han demostrat tenir una certa efectivitat:
Es disposa d’evidència sòlida sobre l’eficàcia dels fàrmacs següents:
- Amitriptilina (25mg/d -50 mg/d abans d’anar a dormir).
- Ciclobenzaprina (10mg/d -30 mg/d abans d’anar a dormir).
Hi ha una evidència moderada sobre l’eficàcia dels fàrmacs següents:
- Tramadol (200mg/d -300 mg/d)
- Inhibidors selectius de la recaptació de serotonina: fluoxetina a
dosis de 20mg/d -80 mg/d (pot ser utilitzada amb tricíclics
abans d’anar a dormir).
3.3 Pla de tractament i seguiment de la SFC
El tractament és simptomàtic ja que no se’n coneix l’etiologia. Els
objectius bàsics del tractament van encaminats a disminuir la fatiga i el
dolor i a millorar els nivells d’activitat, adaptació i de qualitat de vida
dels pacients. A continuació s’exposen les recomanacions que tenen
una evidència forta21,22. Al final del document trobareu les altres recomanacions
i la seva evidència Les mesures generals de tractament com la recomanació de fer exercici físic i seguir un tractament farmacològic es poden donar des de l’APS23,24,25.El tractament de la SFC consistirà en:
Identificació dels problemes i les opcions potencials de tractament
(llista de problemes, gravetat i urgència del tractament) per discutir-los
amb el pacient. Els objectius de l’entrevista són:
a. Crear un clima de confiança metge/infermera – pacient.
b. Explicar conceptes sobre la malaltia i explorar les seves
creences.
c. Avaluar la comprensió del o de la pacient.
d. Descriure les opcions de tractament, riscos i beneficis.
e. Descriure el pronòstic.
f. Col·laborar amb el pacient per determinar les seves
preferències:
- Determinar els objectius del o de la pacient.
- Determinar el nivell d’acord del o de la pacient amb els
possibles tractaments.
- Determinar motivació i possibles barreres.
- Obtenir el consentiment per un pla de tractament.
- Identificar el grau de repercussió de la malaltia sobre l’entorn
familiar i social.
Exercici físic gradual. Hi ha una evidència sòlida sobre la seva eficàcia
en la SFC27. El programa d’exercici físic per a la majoria de casos no
ha de ser gaire específic, i la seva indicació i seguiment es pot portar a
terme de forma protocol·litzada als centres d’atenció primària per part
del personal d’infermeria amb coneixements específics d’aquestes
patologies27. El tractament ha de ser individualitzat i adaptat al o a la
pacient, i a la fase evolutiva de la malaltia. L’exercici no ha de ser
extenuant perquè això pot empitjorar-ne la simptomatologia. L’exercici
aeròbic té una eficàcia provada com a tractament aïllat, i com formant part d’una atenció multidisciplinària que impliqui també educació, promoció d’estils de vida saludables i teràpia cognitivoconductual.
Teràpia cognitivoconductual (TCC). La majoria de pacients poden
beneficiar-se de pautes psicoterapèutiques aplicades inicialment des de
l’APS, per a les quals es requereix una formació bàsica específica. En el
cas de l’aplicació d’aquestes pautes psicoterapèutiques cognitivoconductuals,
l’abordatge és individualitzat i pretén reduir els nivells de
discapacitat i símptomes associats amb la SFC, i millorar l’adaptació i
la qualitat de vida. Aquest tractament és efectiu en diferents graus per
al 70%26,28 dels i de les pacients, principalment per a les persones que
presenten una afectació moderada.
L’aplicació d’un programa de psicoteràpia cognitivoconductual a
l’APS, tanmateix requerirà el suport especialitzat del CSMA29. Només
els casos resistents al tractament o a l’abordatge inicial i els que presenten
comorbiditats psiquiàtriques greus requeriran la interconsulta
amb la xarxa especialitzada de salut mental.
Tractament dels problemes del son. Millorar la higiene del son mitjançant
normes d’educació sanitària. En cas d’afectació més severa es
pot administrar medicació: zolpidem (10 mg/dia).
Tractament farmacològic. Els fàrmacs sobre els que hi ha una evidència
són els antidepressius. No s’han d’administrar de forma sistemàtica.
Els antidepressius són útils en els quadres depressius associats
a la SFC, en l’insomni i en el tractament de les miàlgies. No hi ha un
grup amb millor eficàcia. Normalment s’administra l’amitriptilina o els
inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS). Els ansiolítics
es poden administrar de forma transitòria per a l’insomni i l’ansietat,
però a dosis baixes ja que dosis altes poden empitjorar la debilitat
muscular associada amb la SFC. Els AINE milloren les miàlgies i les
cefalees, però no la fatiga.
En el procés d’atenció als malalts i a les malaltes, si es donen casos
d’elevada complexitat o gravetat, el metge o la metgessa de família pot
demanar la col·laboració i actuació dels especialistes adequats perquè
l’assessorin respecte dels possibles dubtes diagnòstics o terapèutics.
En qualsevol cas, el malalt o la malalta que ha estat enviat a un especialista,
ha de retornar a l’APS perquè se li garanteixi la continuïtat de
l’atenció i el seguiment longitudinal de la malaltia.

Nuevo protocolo medico para la Fibromialgia (3)

3.4 Rol dels professionals
Rol del metge o la metgessa de família
El metge o la metgessa de família és el responsable de la gestió de
tot el procés d’atenció a la població que pateix FM i SFC. La gestió
que inclou des del diagnòstic precoç fins al seguiment longitudinal del
pacient o de la pacient en les diferents fases evolutives de la seva
malaltia.
La seva actuació se centra a:
· Valorar els problemes relacionats amb els símptomes comuns
com el dolor, el cansament, la mobilitat i l’alteració del patró del
son.
· Establir el diagnòstic i grau d’afectació de la FM o la SFC.
· Valorar la presència d’una psicopatologia associada com depressió
o ansietat.
· Diagnosticar les possibles comorbiditats existents.
· Demanar el suport de la xarxa d’atenció especialitzada en cas de
dubtes diagnòstics o terapèutics.
· Informar amb claredat, objectivitat i d’acord amb el coneixement
científic disponible tant al o a la pacient com a la seva família,
sobre la malaltia i la seva evolució.
· Planificar el tractament d’acord amb el grau d’afectació del o de la
pacient, i fer-ne el seguiment tant del farmacològic com del no
farmacològic.
· Treballar de forma coordinada amb els altres professionals de
l’APS.
Rol del professional d’infermeria
El professional d’infermeria, per la seva proximitat, accessibilitat i
atenció integral a la població, té una actuació molt important en la
detecció precoç de la malaltia, el seguiment del tractament i el consell
educatiu30.
La seva funció se centra a:
· Valorar els problemes relacionats amb el dolor, el cansament, la mobilitat,
l’alteració del patró del son, l’ansietat o la depressió així com la
vivència personal del malalt o de la malalta davant aquestes situacions.
· Informar, posteriorment a la valoració dels problemes, de les diferents
intervencions no farmacològiques que es poden fer.
· Derivar el malalt o la malalta al metge de família perquè estableixi
un diagnòstic.
· Fer educació sanitària de la malaltia que pot ser individual o de
grup.
· Promoure conductes generadores de salut i valorar els efectes nocius
de determinats hàbits i conductes a fi de donar elements per modificar-
los.
· Fomentar mecanismes corporals per generar postures físiques
correctes, instruint la persona sobre la necessitat d’evitar postures
físiques generadores de tensió.
· Orientar sobre activitats i pautes d’exercici físic adequat a l’estat del
o de la pacient.
· Controlar el malalt crònic i fer-ne el seguiment.
Rol del treballador/a social
L’abordatge de la fibromiàlgia i la síndrome de la fatiga crònica, requereix
una intervenció de professionals interdisciplinària per poder encarar les
diverses situacions que poden presentar-se. El treballador/a social ha
d’ajudar les persones a desenvolupar les seves capacitats de manera que
això els permeti resoldre els problemes de la vida quotidiana. Dins el
marc d’una unitat, equip o servei el treballador/a social ha de donar
suport al o a la pacient, a la família, i a l’equip d’atenció primària.
La funció del treballador/a social respecte de l’atenció individual ha
d’anar dirigit a:
· Conèixer de manera directa el o la pacient.
· Identificar les seves necessitats.
· Facilitar l’expressió de sentiments.
· Analitzar i valorar la situació personal.
· Donar suport emocional, reforç i potenciar l’autoestima.
· Informar i orientar sobre diversos aspectes que ajudin a la millora de
la qualitat de vida (activitats culturals, de lleure, esportives, etc.).
· Informar sobre l’existència de les diverses associacions de FM i
SFC.
· Facilitar recursos i tramitacions (laboral social, jurídic etc.).
· Donar suport a aquells aspectes d’educació sanitària que hagin pautat
el metge o la metgessa de família i el professional d’infermeria.
Pel que fa a l’atenció a les famílies el rol del treballador/a social ha
d’anar dirigit a:
· Donar suport a les seves necessitats.
· Facilitar el diàleg intrafamiliar.
· Donar informació i orientació sobre els diferents aspectes que puguin
facilitar la relació i convivència amb persones afectades per aquestes
malalties.
· Donar suport als aspectes d’educació sanitària que hagin pautat el
metge o la metgessa de família i el professional d’infermeria.
Organització de l’atenció especialitzada i dels
dispositius comunitaris de suport
L’equip d’APS pot emprar, segons les necessitats dels i de les pacients,
els recursos d’atenció especialitzada més propers i els dispositius
disponibles a la comunitat.
4.1 Interconsulta i coordinació amb la xarxa especialitzada
de salut mental
La implicació de la xarxa especialitzada de salut mental es produeix a
causa de la presència de símptomes psiquiàtrics que formen part de la
malaltia, com a elements de comorbiditat o trastorns d’adaptació
secundària a la limitació funcional que la malaltia imposa.
Criteris d’interconsulta:
1. Diagnòstic diferencial o comorbiditat amb una patologia psiquiàtrica.
Es sol·licitarà la interconsulta pel que fa als casos de
diagnòstic dubtós:
a. Depressió major
b. Trastorns d’ansietat
c. Trastorns de personalitat
d. Trastorns somatoformes.
2. Tractament de depressió major resistent a un primer abordatge
terapèutic a l’APS, d’acord amb els criteris del protocol de
depressió consensuat amb el Centre de Salut Mental d’Adults
(CSMA).
3. Tractament especialitzat dels casos amb comorbiditat psiquiàtrica
greu (trastorns de personalitat).
4. Derivació dels casos greus al CSMA o a l’hospital de referència
per fer un abordatge cognitivoconductual, d’acord amb els criteris
consensuats.
Equip responsable: Centre de salut mental d’adults de l‘àmbit territorial
de referència del Centre d’Atenció Primària o de l’hospital de referencia.
4.2 Interconsulta o derivació als hospitals de referència
Els hospitals de referència han de donar suport a l’APS en el procés
diagnòstic i terapèutic quan el metge o la metgessa de família el demana,
ja que l’avaluació diagnòstica, el tractament i el seguiment longitudinal
d’aquestes patologies recau fonamentalment en els equips
d’APS.
Criteris d’interconsulta
1.- Dubtes diagnòstics pel que fa:
· a la presència de comorbiditats que empitjoren el pronòstic
· als pacients diagnosticats de FM o SFC però amb dubtes de
diagnòstic sobre altres patologies reumatològiques afegides.
2.- Assessoria terapèutica en casos complexos.
Equip responsable
L’hospital ha de planificar com dóna resposta a aquestes sol·licituds, i
organitzar un equip multidisciplinari per atendre les persones afectades
d’aquestes patologies. Segons les característiques de cada centre, i
sota la direcció de qui l’organització consideri oportú (preferentment el
servei de medicina interna o reumatologia), ha d’haver-hi una figura
gestora de casos, preferentment una infermera.
Aquest professional :
· ha de ser el primer punt d’accés a l’hospital dels malalts derivats
des de l’APS; ha de valorar, inicialment, les necessitats concretes
del o de la pacient; ha d’orientar el seu itinerari entre les diverses
especialitats integrades a la unitat funcional hospitalària, per
garantir-li una atenció coordinada, evitar una fragmentació de
l’atenció i esperes innecessàries.
· ha de verificar que la interconsulta sobre un cas compti amb una
resposta coordinada de tots els professionals implicats dins
l’hospital .
· ha de ser l’interlocutor amb l’APS, per tal d’assegurar-ne la
continuïtat assistencial i garantir el retorn dels pacients al metge
de família que hagi fet la interconsulta el més aviat possible.

Les especialitats implicades de l’hospital són:
- Reumatologia
- Medicina interna
- Psiquiatria
- Psicologia clínica amb orientació cognitivoconductual
- Infermeria
- Rehabilitació
- Treball social
També hi poden col·laborar les unitats del dolor si l’hospital en té, encara
que no de forma obligada ja que no són recursos presents a tots els
centres hospitalaris.
Si l’hospital no disposa d’algun dels professionals esmentats s’ha
d’organitzar, coordinadament, amb els recursos territorials disponibles
per facilitar el servei. Si té un circuit d’atenció especialitzada de suport
a l’APS que facilita les consultories descentralitzades , cal seguir el
mateix procediment.
Objectius
1. Organitzar un programa específic d’atenció als malalts, que
incorpori professionals de diferents disciplines, amb un responsable
clínic i una persona encarregada de la gestió de casos.
2. Coordinar-se amb l’atenció primària per tenir circuits específics
per als pacients en tots els supòsits esmentats.
3. Valorar el o la pacient i emetre un informe clínic que aclareixi els
dubtes diagnòstics o terapèutics que els professionals de medicina
de família plantegen.
4. Facilitar dades dels resultats del programa d’atenció per poder
identificar les intervencions amb millor relació cost-efectivitat.
5. Coordinar-se amb les Unitats especialitzades en FM i SFC per
mantenir els protocols diagnòstics i de tractament basats en el
coneixement que es té, i per acordar el circuit específic
d’interconsulta amb les mateixes.
6. Col·laborar amb la formació continuada dels professionals de la
seva àrea d’influència.

4.3 Interconsulta i coordinació amb la xarxa especialitzada de
rehabilitació
Només en els casos més greus o refractaris al tractament iniciat a l’APS
s’hauria de consultar els especialistes en rehabilitació de les unitats
funcionals hospitalàries. El circuit que cal seguir és el següent: una
vegada el metge o la metgessa de família ha diagnosticat el pacient,
sol·licita la interconsulta al servei de rehabilitació d’atenció primària - si
és que n’hi ha -, i si no al de l’hospital de referència. El programa
d’exercici físic es dissenyarà per al pacient i s’iniciarà al mateix centre
de rehabilitació en què s’ha prescrit. Després de comprovar la idoneïtat
del programa, per al pacient, aquest l’ha de seguir al seu centre d’atenció
primària amb el control de la infermera encarregada del programa de
seguiment d’exercici físic.
4.4 Infermeria de la xarxa d’atenció especialitzada
Si en l’àmbit de referència de l’equip d’atenció primària (EAP) es disposa
de diplomats en infermeria assignats a les activitats d’atenció ambulatòria
especialitzada de suport a l’APS, aquest professional pot desenvolupar
també, en coordinació amb l’infermera de l’equip d’atenció
primària, activitats d’educació sanitària, monitorar grups de pacients i
promoure la relació d’aquests amb els grups d’autoajuda.
4.5 Utilització de recursos comunitaris
Des de l’APS es poden establir mecanismes de col·laboració amb entitats
associatives i d’autoajuda, equipaments esportius i altres serveis
municipals, per promoure pautes d’activitat física gradual i de suport
als pacients, dins el marc de les activitats de promoció de la salut i
preventives potenciades per l’Agència de Salut Pública en el territori.

5. Unitats Especialitzades (UE) en FM i SFC
Les Unitats Especialitzades (UE) en FM i SFC són unitats ubicades en
alguns hospitals altament especialitzats que assessoren els professionals
dels hospitals bàsics o de referència amb relació als pacients que,
per la seva complexitat, gravetat o escassa resposta als tractaments
indicats requereixen una supervisió quant al tractament. També actuen
com a centres difusors de coneixement amb relació a l’atenció a aquests
problemes de salut promovent activitats de recerca en aquest camp.
Objectius de les UE
- Avaluar i assessorar multidisciplinàriament el tractament dels
malalts amb FM amb situació de síndrome de dolor crònic discapacitant
i manca de resposta als tractaments.
- Avaluar i assessorar multidisciplinàriament el tractament dels
malalts amb la SFC amb greu afectació i manca de resposta als
tractaments.
- Elaborar un informe que inclogui un Programa protocol·litzat de
tractament multidisciplinari amb l’objectiu d’assolir la recuperació
funcional per poder desenvolupar les activitats habituals de la
vida.
- Donar suport científic i de formació mèdica continuada a l’atenció
primària, als hospitals bàsics i a les associacions o fundacions de
malalts que ho demanin.
- Coordinar-se amb els hospitals de referència per agilitar les
interconsultes i establir unes pautes diagnòstiques i terapèutiques
consensuades.
- Desenvolupar projectes de recerca amb relació a la FM i SFC i els
condicionants físics, psicològics i socials que influeixen sobre la
percepció de dolor i fatiga, i repercuteixen sobre la qualitat de
vida.
Criteris d’interconsulta amb les UE en FM i SFC
La interconsulta es pot fer en els casos que l’hospital de referència
detecta una mala resposta als tractaments i considera necessària una
supervisió i un assessorament en el tractament davant els casos de
difícil control.

Els criteris d’interconsulta són:
1. Tenir un diagnòstic de FM o SFC. El pacient ha d’arribar a la UE
amb una avaluació diagnòstica complerta i ha d’haver iniciat un
tractament.
2. Presentar un grau de patiment i discapacitat molt significatius
amb escassa resposta als procediments terapèutics indicats.
3. Consumir excessivament fàrmacs, especialment combinacions
d’antidepressius, ansiolítics i analgèsics opioides.
Organització de les UE en FM i SFC
Les UE de FM i SFC són unitats funcionals coordinades per un professional
clínic especialista en medicina interna o en reumatologia.
Tenint en compte les diferents necessitats assistencials dels i de les
pacients amb comorbiditats es crearà la figura del professional gestor
de casos, preferentment un professional diplomat en infermeria expert
en el maneig d’aquests problemes. Aquesta figura serà el primer nivell
d’accés dels malalts i malaltes derivats des de l’hospital de referència,
farà una valoració inicial de les necessitats concretes del pacient i
orientarà el seu itinerari entre les diverses especialitats per evitar fragmentacions
i demores en l’atenció.
Aquestes unitats funcionals cal que estiguin integrades per un equip
multidisciplinari de professionals dels àmbits de la:
- Reumatologia
- Medicina Interna
- Psiquiatria
- Rehabilitació
- Psicologia clínica amb orientació cognitivoconductual
- Infermeria
- Treball social.
També hi poden col·laborar les unitats del dolor, si l’hospital en té,
encara que no de forma obligada ja que no són recursos presents a tots
els centres hospitalaris.
El professional gestor de casos:
· Assegurarà que els pacients siguin atesos en un període de temps
no gaire llarg, fixant un temps màxim de resposta per interconsultes
urgents.
· Vetllarà per facilitar les interconsultes des dels hospitals de
referència mitjançant els medis que calguin: correu electrònic,
fax, telèfon i pàgina web, que evitin desplaçaments innecessaris
als pacients.
· Verificarà que la interconsulta sobre un cas té una resposta
coordinada de tots els professionals implicats dins l’hospital.
· Garantirà el retorn dels pacients al més aviat possible, a la unitathospitalària de referència que ha fet la interconsulta.

Nuevo protocolo medico para la Fibromialgia (4)

6. Vincles amb les associacions de persones afectades
de FM i SFC, grups d’ajuda mútua i fundacions
A la nostra societat, cada vegada més la ciutadania es caracteritza
perquè està ben informada sobre les possibilitats i els límits de les
intervencions preventives, diagnòstiques, terapèutiques i rehabilitadores,
i perquè té una major capacitat de participació en les decisions
individuals i col·lectives relacionades amb el sistema de salut i les seves
actuacions.
El sistema sanitari ha d’oferir a la població, amb equitat i eficiència, uns
serveis sanitaris de qualitat per respondre a les necessitats derivades
dels canvis demogràfics i epidemiològics, de les innovacions científiques
i tecnològiques i de les expectatives de la ciutadania, en un escenari en
constant evolució, amb necessitats creixents i recursos limitats.
Les actituds i opinions de la ciutadania envers la pròpia salut i el sistema
sanitari estan evolucionant i és molt important que les associacions
de malalts, grups d’ajuda mútua i fundacions es converteixin en un
recurs per promoure la salut, en general, i el benestar social de les
persones afectades en particular.
Així doncs, podem dir que les associacions, grups d’ajuda mútua i fundacions
relacionats amb la FM i la SFC , són un recurssocial en què les persones afectades obtenen suport i serveis materials o emocionals amb la finalitat d’alleugerir-ne l’impacte que sobre la qualitat de vida dels malalts, familiars o cuidadors tenen aquestes malalties.
Aquests grups poden contribuir a:
- Promoure l’educació sanitària i afavorir la incorporació d’hàbits i
estils de vida saludables entre les persones afectades de FM i SFC,
que els poden resultar beneficiosos,
- Cooperar amb el Departament de Salut i amb els mitjans de
comunicació perquè la informació relacionada amb aquestes
malalties acompleixi criteris de qualitat i rigor científic,
- Millorar la relació entre els professionals i els pacients pel que fa a
la comunicació, la informació i el tracte, i avançar en el respecte a
les decisions del i de la pacient sobre la salut i el propi cos, la
protecció a la intimitat i el suport psicològic als pacients i
familiars,
- Facilitar informació als malalts i familiars sobre el nou model
d’atenció que s’implantarà en els propers anys i assessorar-los
quant a la utilització apropiada dels circuits assistencials definits
per millorar l’accessibilitat als serveis sanitaris.

. Circuits assistencials bàsics per a l’atenció a les
persones amb FM i SFC i relacions amb els dispositius
comunitaris
Diagnòstic, tractament i seguiment longitudinal Cooperació en educació per a la salut, informació i
suport social Consultoria diagnòstic i tractament comorbiditats SM i TCC Consultoria dubtes terapèutics
Consultoria dubtes diagnòstics i terapèutics RECURSOSCOMUNITARIS• Grups ajuda mútua• Serveis CSMA-Psiquiatra-Psicòleg UNITATS ESPECIALITZADES, EQUIP D’ATENCIÓ PRIMÀRIA HOSPITAL de REFERÈNCIA Gestor de casos

Annex 1. CRITERIS DIAGNÒSTICS DE LA FIBROMIÀLGIA
(ACR 1990)
Presència dels dos criteris següents:
1. Història de dolor crònic generalitzat de més de 3 mesos de durada
que afecta com a mínim, tres dels quatre quadrants del cos
(hemicòs dret i esquerre per sobre i sota de la cintura). A més,
s’ha de referir dolor a l’esquelet axial (columna cervical, dorsal,
lumbar, i paret toràcica anterior).
2. Dolor en la pressió d’ 11 dels 18 punts elegits (9 punts parells):
- Insercions occipitals dels músculs suboccipitals
- Projecció cervical anterior dels espais intertransversals C5-C7
- Punt mitjà de la vora superior del trapezi
- Origen del supraespinós
- Segona unió condrosternal
- 2cm distalment a l’epicòndil
- Quadrant superior extern de la natja
- Cara posterior del trocànter major
- Coixinet adipós de la cara interna del genoll
Per a la palpació digital, cal aplicar una força de 4Kg (l’ungla del dit de
l’explorador es torna blanca). L’exploració d’un punt sensible es considera
positiva si el pacient refereix que la maniobra li resulta dolorosa.
Aquests criteris tenen una sensibilitat del 88,4% i una especificitat del
81,1%
FONT: (CAMPS L, FAIXEDAS M, FOGUET Q, GELADO MJ, GIRONA MR, RIERA G ET AL. GUIA DIAGNÒSTICA
I TERAPÈUTICA DE LA FIBROMIÀLGIA. GENERALITAT DE CATALUNYA, DEPARTAMENT DE SALUT, REGIÓ
SANITÀRIA DE GIRONA. GIRONA, 2002. ADAPTAT DE: WOLFE F, SMYTHE HA, YUNUS MB, BENNETT
RM, BOMBARDIER C, GOLDENBERG DL ET AL. THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 1990
CRITERIA FOR THE CLASSIFICATION OF FIBROMYALGIA. ARTHRITIS RHEUM. 1990;33:160-72.)
Occípit.Inserció delmúscul Suboccipitall, Trapeéis, Punt mitjà de la vora superior, Supraespinós, Sobre el punt mitjà de l’espina escapular GlutQuadrantsuperoextern de la natja, Trocànter major, Posterior a l’eminència trocantèria, Cervical baix, Cara anterior dels espais intertransversos C5-C7, Segona costella Unió costocondral, Epicòndil2 cm distal a l’epicòndil
Genoll, Bosseta de greix medial pròxima a la línia articular

Annex 2. CRITERIS DIAGNÒSTICS DE LA SÍNDROME DE
FATIGA CRÒNICA (CRITERIS DE FUKUDA O INTERNACIONALS)
1. Fatiga crònica persistent (6 mesos com a mínim), o intermitent,
no explicada, que es presenta de nou o amb un inici definit, i que
no és el resultat d’esforços recents; no millora clarament amb el
descans, i ocasiona una reducció considerable dels nivells previs
d’activitat quotidiana del o de la pacient.
2. Exclusió d’altres malalties potencialment causants de fatiga
crònica.
De forma concurrent, han d’estar presents 4 o més signes o símptomes
dels que es relacionen a continuació, tots amb una durada de 6 mesos
o més, i posteriors a la presentació de la fatiga:
1. Trastorns de concentració o memòria
2. Odinofàgia
3. Adenopaties axilars o cervicals doloroses
4. Miàlgies
5. Poliartràlgies sense signes inflamatoris
6. Cefalea d’inici recent o de característiques diferents del que és
habitual
7. Son no reparador
8. Malestar post-esforç de durada superior a 24 h.
FUKUDA K, STRAUSS SE, HICKIE I, SHARPRE MC, DOBBINS JG, KOMAROFF A. THE CHRONIC FATIGUE
SYNDROME: A COMPREHENSIVE APPROACH TO ITS DEFINITION AND STUDY. INTERNATIONAL CHRONIC FATIGUE
SYNDROME STUDY GROUP. ANN INTERN MED. 1994; 121(12):953-59)

Annex 3. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL I COMORBIDITATS DE
LA FIBROMIÀLGIA I LA SÍNDROME DE FATIGA CRÒNICA
Comorbiditats de la FM i de la SFC
Els pacients amb FM o SFC presenten sovint signes i símptomes d’altres
síndromes clíniques:
- Síndrome del colon irritable
- Disfunció temporomandibular
- Cefalea de tensió o migranya
- Disfunció neurovegetativa
- Urgència de micció
- Dolor miofascial localitzat
- Dolor pelvià crònic
- Depressió o trastorns per ansietat
- Trastorns de la personalitat
- Trastorns somatoformes
- Fibromiàlgia o SFC
Diagnòstic diferencial de la FM i de la SFC
Conectivopaties:

- Esclerosi sistèmica
- Vasculitis
- Polimiositis i altres miopaties inflamatòries
Malalties neuromusculars
- Esclerosi múltiple
- Miastenia
- Malalties mitocondrials
- Malalties degeneratives
Alteracions estructurals del raquis
Neoplàsies
- Mieloma
Trastorns mentals
- Trastorn somatoformes
- Trastorns d’ansietat
- Depressió
Trastorns metabòlics
- Hipotiroïdisme
- Hiperparatiroïdisme
- Osteomalàcia
- Malaltia d’ Addison
- Osteodistròfia renal
- Anèmia
- Malaltia celíaca
Annex 4. QÜESTIONARI D’IMPACTE DE LA FIBROMIÀLGIA.
Adaptació validada en castellà del Fibromyalgia Impact
Questionnaire (FIQ).
Rodee con un círculo el número que mejor describa cómo se encontró
durante la ÚLTIMA SEMANA. Si no tiene costumbre de realizar alguna
actividad tache la pregunta.
1. ¿Ha sido usted capaz de
Siempre
La mayoría
de las veces
En
ocasiones Nunca
a Hacer la compra? 0 1 2 3
b Hacer la colada, con lavadora? 0 1 2 3
c Preparar la comida? 0 1 2 3
d Lavar a mano los platos y los
cacharros de cocina?
0 1 2 3
e Pasar la fregona, la mopa o la
aspiradora?
0 1 2 3
f Hacer las camas? 0 1 2 3
g Caminar varias manzanas? 0 1 2 3
h Visitar a amigos o parientes? 0 1 2 3
i Subir escaleras? 0 1 2 3
j Utilizar transporte público? 0 1 2 3
2. ¿Cuántos días de la última semana se sintió bien?
0 1 2 3 4 5 6 7
3. ¿Cuántos días de la última semana dejó de hacer su trabajo habitual,
incluido el doméstico, por causa de la fibromialgia?
0 1 2 3 4 5 6 7
En las siguientes preguntas, ponga una cruz en el punto de la línea que
mejor indique cómo se sintió en general DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA:
4. En su trabajo habitual, incluido el doméstico, ¿hasta qué punto el dolor
y otros síntomas de la fibromialgia dificultaron su capacidad para trabajar?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dificultad Mucha dificultad
5. ¿Cómo ha sido de fuerte el dolor?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. ¿Cómo se ha encontrado de cansada?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. ¿Cómo se ha sentido al levantarse por las mañanas?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. ¿Cómo se ha notado de rígida o agarrotada?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. ¿Cómo se ha notado de nerviosa, tensa o angustiada?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. ¿Cómo se ha sentido de deprimida o triste?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
FONT: RIVERA J, GONZALEZ T. THE FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE: A VALIDATED SPANISH VERSION
TO ASSESS THE HEALTH STATUS IN WOMEN WITH FIBROMYALGIA. CLIN EXP RHEUMATOL. 2004 SEPOCT;
22(5):554-60
Sin dolor Dolor muy fuerte
Nada cansada Muy cansada
Descansada Muy cansada
Nada rígida Muy rígida
Nada nerviosa Muy nerviosa
Nada deprimida Muy deprimida

Annex 6. VALORACIÓ DE L’EVIDÈNCIA CIENTÍFICA
SOBRE EL TRACTAMENT DE LA FM
L’Agència d’Avaluació de Tecnologies i Recerca Mèdiques (AATRM), ha
revisat sistemàticament l’evidència científica existent, fins al mes de
setembre de 2005, sobre el tractament farmacològic i no farmacològic
de la fibromiàlgia8,18.
Tractament farmacològic
El desconeixement sobre l’etiologia de la FM no permet, a hores d’ara,
tenir un tractament farmacològic dels símptomes propis de la malaltia
com són: el dolor, la fatiga, l’alteració del son i alguns altres totalment
efectiu. S’han provat múltiples fàrmacs encara que només una minoria
han demostrat tenir una certa efectivitat:
Dels fàrmacs següents, hi ha una evidència sòlida sobre la seva eficàcia,
i per tant són recomanables:
- Amitriptilina (25mg -50 mg/d abans d’anar a dormir).
- Ciclobenzaprina (10mg -30 mg/d abans d’anar a dormir).
Dels fàrmacs següents, hi ha una evidència moderada sobre l’eficàcia de:
- Tramadol (200mg -300 mg/d)
- Inhibidors selectius de la recaptació de serotonina: fluoxetina a
dosis de 20mg -80 mg/d (pot ser utilitzada amb tricíclics abans de
dormir), i sertralina, sobre la qual només hi ha un estudi no controlat
sobre la seva eficàcia.
- Inhibidors de la recaptació dual: la venlafaxina, el milnazipran i la
duloxetina.
- Pregabalin (anticonvulsivant de segona generació)
Dels fàrmacs següents, hi ha una evidència feble sobre la seva eficàcia,
i per tant no són recomanables:
- Hormona del creixement,
- Serotonina,
- Tropisetron i
- S-adenosil-metionina.
No hi ha evidència sobre l’eficàcia dels fàrmacs següents: opiodes, corticoesteroides,
antiinflamatoris no esteroïdals, benzodiazepina i els hipnòtics
no benzodiazepínics, melatonina, calcitonina, hormona tiroïdal,
guaifenesina, dehidroepiandrosterona, magnesi, toxina botulínica, gamma
hidroxibutirat, liti, adenosilmetionina, seleni i complements vitamínics,
clormezanona, 5-OH-triptofan, interferon alfa i carisoprodol.
Tractament no farmacològic:
- Tractament rehabilitador i físic (exercici cardiovascular). Hi ha una
evidència sòlida sobre la seva eficàcia en la FM. El tractament ha
de ser individualitzat i adaptat al o a la pacient. Cal prioritzar el
tractament del dolor, la disfunció muscular i la impotència funcional
secundaria al dolor en què és fonamental la participació activa del
o de la pacient. Els pacients sotmesos a exercicis de enfortiment i
tonificació, fets en condicions aeròbiques, tenen un millora del
dolor i la fatiga superior als pacients controls o als que fan exercicis
d’estirament. L’exercici ha d’estar supervisat en els casos d’afecció
moderada o greu.
- Teràpia cognitivoconductual (TCC). Aquesta teràpia psicològica
provoca una millora que és manté de forma important durant
mesos. L’evidència de la seva eficàcia és sòlida.
- Educació al o a la pacient. Hi ha una evidència sòlida que demostra
que un programa d’educació intensiva al o a la pacient és un
tractament efectiu en la FM que es manté de 3 mesos a 12 mesos.
La millora després d’aquest procés (6 i 17 sessions educatives)
afecta un símptoma o més d’un com: el dolor, el son, la fatiga i la
qualitat de vida.
- Programes educatius. El seu objectiu és enfrontar-se a la malaltia
crònica, millorar l’autoeficàcia i les conductes de salut i l’estat de
salut. Aquests programes s’han emprat en diferents països de
manera variable, oscil·len en sessions d’1 a 2 hores setmanals,
durant 6 o 12 setmanes, i s’han treballat interactivament en petits
grups de pacients, combinant-los amb sessions d’exercici físic.
- Programes terapèutics multidisciplinaris. El tractament de la FM és
més efectiu si s’associen algunes de les modalitats terapèutiques
anteriorment citades. La combinació d’exercici, teràpia cognitivoconductual
o l’educació i els exercicis té una evidència sòlida sobre
la seva eficàcia en la FM.
Hi ha altres tractaments no farmacològics dels quals només hi ha una
evidència moderada sobre el seu efecte a la FM: exercicis d’estirament,
acupuntura, hipnoteràpia, biofeedback i teràpia en balnearis.
Annex 7. VALORACIÓ DE L’EVIDÈNCIA CIENTÍFICA SOBRE
EL TRACTAMENT DE LA SFC
L’Agència d’Avaluació de Tecnologies i Recerca Mèdiques (AATRM), ha
revisat sistemàticament l’evidència científica existent, fins al mes de
setembre de 2005, sobre el tractament farmacològic i no farmacològic
de la síndrome de fatiga crònica22,23.
No hi ha un tractament curatiu o que generi una remissió per un període
de temps llarg, per la qual cosa el tractament és simptomàtic. La
presència de comorbiditats és habitual i s’ha de tractar.
Tractament del dolor
Dels nombrosos tractaments proposats pocs han estat formalment
avaluats. El nivell d’evidència de què es disposa sobre el tractament del
dolor és de tipus IV (opinió d’experts). Tots els fàrmacs s’han de
començar a dosis baixes, les quals han d’augmentar segons l’evolució.
- AINE o paracetamol
- Amitriptilina
- Gabapentina
- Tramadol
Els antidepressius però, no han de recomanar-se de forma sistemàtica.
Són útils en els quadres depressius reactius associats a la SFC, en
l’insomni i en la millora simptomàtica de les miàlgies. No s’ha demostrat
que hi hagi un grup d’antidepressius de major efectivitat que un altre,
encara que se solen emprar els antidepressius tricíclics. Tampoc s’ha
definit la durada del tractament
Teràpia cognitivoconductual (TCC)
La teràpia cognitivoconductual (TCC) i el règim d’exercici físic gradual,
són en l’actualitat els tractaments més prometedors pels afectats per
aquesta síndrome sobre la base de l’eficàcia demostrada en adults
amb SFC en règim ambulatori.
La TCC s’està emprant en els pacients amb la SFC des de fa més de 10
anys en diferents països del món. Al principi, l’èxit va ser moderat però
la seva efectivitat ha augmentat progressivament. Aquest tractament
és efectiu en diferents graus en el 70%26 dels pacients, especialment
en les persones afectades moderadament, i perdura en el temps. És
important que durant la TCC el pacient no rebi cap valoració mèdica o
tractament per a la SFC ja que necessita ser capaç d’atribuir la millora
a la seva pròpia conducta o al seu comportament. Es recomana que el
mètode cognitivoconductual s’ajusti individualment a cada persona i,
per tant, no és recomanable un protocol de TCC rígid. Els resultats d’un
assaig recentment publicat assenyalen que els terapeutes poc experts
amb aquesta teràpia conductual també la poden aplicar i, per tant,
suggereixen la possibilitat d’incrementar l’accés a la TCC a un nombre
major de pacients dels que habitualment poden ser atesos als centres
especialitzats. En els casos en què rebin la TCC en règim ambulatori, el
temps de tractament oscil·la de 4 a 6 mesos (de 13 a 16 sessions setmanals
o bisetmanals, d’aproximadament 1 hora). Es pot preveure la
repetició d’un segon grup de sessions o programa de TCC
Exercici físic gradual
La teràpia de l’exercici físic gradual té com a objectiu incrementar la
capacitat física, força i resistència, fer reprendre de manera gradual les
activitats prèvies evitades i incrementar gradualment però progressiva
les activitats aeròbiques com passejar o nedar. Consisteix en l’exercici
aeròbic amb un augment progressiu de durada durant 5 dies a la setmana
durant 3 mesos. L’exercici físic progressiu controlat ha
d’individualitzar-se segons les característiques personals del o de la
pacient i les diverses fases evolutives de la malaltia. L’activitat física ha
de fer-se de manera regular i en períodes de 30 a 45 minuts. L’exercici
no ha de ser extenuant ja que els símptomes poden empitjorar. Una
intervenció educativa al o a la pacient i la realització d’exercicis físics
no va implicar uns beneficis addicionals en comparació amb la combinació
d’aquests exercicis físics i l’explicació habitual. Això indica que
per fer viable i efectiva la intervenció amb exercicis no cal que el professional
hi dediqui gaire temps.
Altres tractaments
Després de la seva avaluació NO es recomanen:
· Toxoide estafilocòccic
· Corticoides via tòpica nasal
· Corticosteroides sistèmics (hidrocortisona, fludrocortisona)
· Dexanfetamina: és un assaig clínic controlat i aleatoritzat pilot. Els
seus resultats justificarien un estudi amb més pacients i amb un
seguiment més llarg. De moment, no és recomanable.
· Suplement polinutrient amb diferents vitamines, minerals i
coenzims. Oli d’onagra
· Melatonina
· Fototeràpia
· Repòs prolongat
· Immunoteràpia
Annex 8. FUNDACIONS I ASSOCIACIONS DE FIBROMIÀLGIA
I SÍNDROME DE FATIGA CRÒNICA MÉS REPRESENTATIVES A
CATALUNYA
FF - Fundació d’afectats i afectades de fibromiàlgia i síndrome de
fatiga crònica
Av. Diagonal, 365, 4º 1ª
08037 Barcelona
WEB: www.fibromialgia.org
Teléfono: 93-467.22.22
Fundació per a la Fibromiàlgia i la Síndrome de la fatiga crònica
C/ Joan Güell, 184
08028 Barcelona
WEB: www.fundacionfatiga.org
Teléfono: 93-419.08.33
ACSFCEM - Associació catalana de síndrome fatiga crònica i
encefalomielitis miàlgica
C/ Joan Güell, 184
08028 Barcelona
WEB: www.acsfcem.org
Teléfono: 93-419.08.33
LLIGA REUMATOLÒGICA CATALANA
C/ Llibertat, 48, bajos
08012 Barcelona
Teléfono: 93 207.77.78 / Tel. 973 352 913
Fax: 93/459.44.48
E-mail : lalliga@lligareumatologica.org
ACAF- Associació Catalana d’Afectats de Fibromiàlgia
08700 IGUALADA
Teléfonos: 639.007.013 / 696.946.158
E-mail: acaf_oficina@terra.es; acaf@fibromialgia-cat.org
WEB: www.fibromialgia-cat.org
ASSFAC - Asociación de Síndrome de Fatiga Crónica
Hotel d’Entitats “Can Guardiola”
C/ Cuba, 2
08030 Barcelona
Delegaciones en Manresa (609 726 119), Sabadell (629 547 934) y
Solsona.
Teléfono: 696 58 25 26 (atención al público)
e-mail: assfac@assfac.org
WEB: www.assfac.org
AFIBROCAT - Associació per a la Fibromiàlgia de Catalunya
Espai Jove Boca Nord,
C/ Agudells, 37-45
08032 Barcelona
E-Mail: afibrocat@hotmail.com;afibrocat@fibromialgia.org
Teléfono: 620 90 94 33 (de 9:00 a 14:00 horas) / 93 429 29 41
AAFYSFC – Associació d’afectats de Fibromiàlgia i SFC de
Sta. Coloma
C/. Pompeu i Fabra, 22-24
08922 Sta. Coloma de Gramanet
Teléfono: 93 4662452
Fax 934661317
E-Mail: antoniamares@hotmail.com, vero_carmona@hotmail.com
FIBROBAIX – Associació de Fibromiàlgia del Baix Llobregat
C/ Mallorca, 30
08830 Sant Boi de Llobregat
E-Mail: info@fibrobaix.org
Teléfono: 936542712
FIBROFELS
C/ Frederic Mompou, 8 (Pl. Juan XXIII)
08860 Castelldefels
E-Mail:aroderotsr@yahoo.es
Teléfono: 617 24 00 99
AFFM Sant Valentí - Associació de Sant Valentí de FM i SFC de
Martorell
Paseo Cataluña, s/n (Centro Cultural)
08760 Martorell
E-Mail:
Teléfono: 93/ 774. 21. 32 / 655. 611.626
AVAF - Associació Viladecans afectats Fibromiàlgia
Pasaje Sant Ramon, 2
Auditorio Pablo Picasso
08840 - Viladecans
E-Mail: avaf2003@hotmail.com; avaf@fibromialgia.org
Teléfono: 93 659 10 15-93 659 14 56/ 656843797
AFFCB - Associació de Fibromiàlgia i Fatiga Crònica del Berguedà
Pl. Dr Sala, s/n (Hospital Vell, 3r piso)
08600 Berga
E-Mail: fibroberg@terra.es
Teléfono: 93/822. 29.47
AFG - Associació Fibromiàlgia i SFC del Garraf
C/ Comas i Solà, 19, local 1
Apartado de Correos 29
08810 Sant Pere de Ribes
E-Mail: fibromialgiagarraf@hotmail.com
Teléfono: 938963154 - 650376885
AFFAR - Associació de Fibromiàlgia i Síndrome de Fatiga Crònica
d’ Argentona i Rodalies
C/ Àngel Guimerà, 14
08310 Argentona
E-mail: afar@cajamar.es
AFIMAT – Associació de Fibromiàlgia i Síndrome de Fatiga Crònica
de Mataró
C/ Sant Pelegrí, 3, 1º
08301 Mataró
E-Mail: afimatcjimenez@tiscali.es
Teléfono: 637743494
AFITOMAR (Tordera y Maresme)
Pl. Concòrdia (antiguas Galerías Comerciales), s/n
08490 Tordera
E-Mail: prisca1@telefonica.net / afitomar@fibromialgia.org
Teléfono: 93 764 37 17 Ext. 602
WEB : http://www.tordera.org/entitats/afitomar
AFFACC - Associació de Fibromiàlgia i Síndrome de Fatiga Crònica
de Cerdanyola
C/ Les Vinyes, 11 A
08290 Cerdanyola del Vallès
Teléfono: 93 691 42 57
WEB: http://www.affacc.org
E-mail: info@affacc.org
AFIMIR - Associació de Fibromiàlgia de Montcada i Reixach
C/ Major, 32. Casa de la Vila
08110 Montcada i Reixac
E-Mail: afimirmontcada@hotmail.com
Teléfono: 93 565 11 22 / 659 41 20 07
AFIMOIC - Associació de Fibromiàlgia de Mollet i Comarca
Casal Joana Barcala
C/ Àngel Guimerà, 15
08150 Mollet del Vallès
E-Mail: afimoic@hotmail.com
Teléfono: 93.570.77.47 - 619061035
AFIFAC.SP - Asociación de afectados/as de Fibromialgia y
Síndrome de Fatiga Crónica de Santa Perpètua
Centro Cívico Can Folguera
C/ Pau Picasso, 32
08130 Santa Perpètua de Mogoda
E-Mail: afifac_sp@hotmail.com
Teléfono: 93/ 574.06.81
AOAF - Associació d’Osona per als afectats de Fibromiàlgia
C/ Enric Delaris, 52
08560 Manlleu
E-Mail: montseferran@hotmail.com
Teléfono: 93 851 08 48
AGSFC - Associació Gironina de Síndrome de Fatiga Crònica
Centre Cívic St. Narcís
Pl. Assumpció 27
17005 Girona
E-Mail: info@agsfc.org
Teléfono: 658 204 569
AFIFALL - Associació de Fibromiàlgia i Fatiga Crònica de Lleida i
província
Av. Segre, 1
25007 Lleida
E-Mail: afifalleida@terra.es
Teléfono: 619 922 227
ASPID - Asociación de parapléjicos y discapacitados físicos de
Lleida
C/ Músic Vivaldi, 27
25003 Lleida
Teléfono: 973 22 89 80
Fax: 973/22.54.68
E-Mail: fibromialgia@aspidlleida.com
Lliga d’Afectats Reumatològics i Discapacitats (Tarragona)
Via de l’Imperi Romà, 9-11 bis
Tarragona
E-Mail: lligardm@comt.es
Teléfono: 657 88 78 64

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1 Carmona L, Ballina FJ, Gabriel R, Laffon A, EPISER Study Group. The burden of
musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a
national survey. Ann Rheum Dis. 2001;60:1040-5.
2 Buchwald D, Umali P, Umali J, Kith P, Pearlman T, Komaroff AL.Chronic fatigue
and the chronic fatigue syndrome: prevalence in a Pacific Northwest health
care system. Ann Intern Med. 1995; 123:81-88
3 Lloyd AR, Hickie I, Boughton CR, Spencer O,Wakefield D. Prevalence of chronic
fatigue syndrome in an Australian population. Med J Aust 1990;153:522-528.
4 Ranjith G. Epidemiology of chronic fatigue syndrome. Occupational Medicine
2005;55:13-19.
5 Fitzcharles MA, Boulos P. Inaccuracy in the diagnosis of fibromyalgia syndrome:
analysis of referrals. Rheumatology 2003;42:263-267
6 Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL et
al. The american College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of
fibromyalgia. Arthritis Rheum. 1990;33:160-72.
7 Camps L, Faixedas M, Foguet Q, Gelado MJ, Girona MR, Riera G et al. Guia
diagnòstica i terapèutica de la fibromiàlgia. Generalitat de Catalunya, Departament
de Salut, Regió Sanitària de Girona. Girona, 2002.
8 Collado A, Alijotas J, Benito P, Alegre C, Romera M, Sañudo I, Martín R, Peri
JM,Cots JM. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la
fibromialgia en Cataluña. Med Clin.2002;118:745-9.
9 Buckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The Fibromyalgia Impact Quaestionnaire:
development and validation. J Rheumatol. 1991;18:728-33
10 Garcia M de, Marcó M. Protocol d’avaluació psicològica de la fibromiàlgia
(2001). Departament de Psicologia, Universitat de Girona. Adaptació de: Burckhardt
CS et al. FIQ, (1991)
11 Gonzalez- Alvarez B. Validació al castellà del FIQ. Tesi doctoral. Universitat
Autónoma de Bellaterra. 1998.
12 Rivera J, Gonzalez T. The Fibromyalgia Impact Questionnaire: a validated Spanish
version to assess the health status in women with fibromyalgia. Clin Exp
Rheumatol. 2004 Sep-Oct;22(5):554-60
13 Fukuda K, Strauss SE, Hickie I, Sharpre MC, Dobbins JG, Komaroff A. The
chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and
study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Ann Intern Med.
1994; 121(12):953-59.
14 Ferrando L, Franco-A L, Soto M, Bobes J, Soto O, Franco L, Gubert J. Instituto
IAP . M.I.N.I.Mini International Neuropsychiatric Interview. Versión en español
5.0.0.DSM-IV. Adaptat de: Lecrubier Y, Weiller E, Hergueta T, Amorim P, Bonora
LI, Lépine JP.( Hôpital de la Salpétrière). Sheehan D, Janavs J, Baker R,. Sheehan
K.H, Knapp E., Sheehan M. (University of South Florida). Madrid, 1998.
15 Alonso J, Prieto L, Antó JM. The Spanish version of the SF-36 Health Survey
(the SF-36 health questionnaire): an instrument for measuring clinical results]
Med Clin . 1995 May 27;104(20):771-6.. Accesible en http://iryss.imim.es/
iryss/BiblioPRO.asp. Consultada el 15 de Març de 2006.
16 The Euroqol Group. EuroQol. A new facility for the measurement of healthyrelated
quality of life. Health Policy 1990;16:199-208
17 Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia sydrome.
JAMA 2004;292:2388-2395
18 Alegre de Miquel C, Alejandra-Pereda C, Betina-Nishishinya M, Rivera J. Revisión
sistemática de las intervenciones farmacológicas en la fibromialgia. Med
Clin. 2005;1125 (20):784-7.
19 Bosch Romero E, Sáenz Moya N, Valls Esteve M, Viñolas Valer S. Estudio de la
calidad de vida en pacientes con fibromialgia: impacto de un programa de
educación sanitaria. Atención Primaria. 2002;30 (1):16-21.
20 Consejo Interterritorial del sistema Nacional de Salud. Fibromialgia. Ministerio
de Sanidad y Consumo. Madrid, 2003.
21 Servei Català de la Salut. Síndrome de fatiga crònica (SFC). Diagnòstic, avaluació
i tractament en atenció primària i serveis de medicina interna hospitalària.
Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i seguretat Social.
Barcelona, abril de 2004.
22 M. Dolors Estrada. Síndrome de fatiga crònica. Barcelona: Agència d’Avaluació
de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de
Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Abril de 2001.
23 Alijotas J, Alegre J, Fernández-Solà J, Cots JM, Panisell J, Peri JM, Pujol R.Grupo
de Trabajo del síndrome de Fatiga Crónica de Catalunya. Documento de consenso
sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome de fatiga crónica en
Catalunya. Med Clin.2002;118:73-6
24 South Australian Department of Human Services. ME/CFS Guidelines. Myalgic
encefalopathy (ME)/ Chronic Fatigue Syndrome (CFS). Management Guidelines
for General Practitioners. 2004.
25 Reid S, Chalder T, Cleare A, Hotopf M, Wessely S. Chronic fatigue syndrome
(Search date September 2004). En: Clinical Evidence [base de dades en internet].
London (United Kingdom): BMJ Publishing Group Limited; 2005. [data
d’accés 1 de junio de 2005]. Disponible a: http://www.clinicalevidence.com
26 Prins JB, van der Meer JWM, Bleijenberg G. Chronic Fatigue Syndrome. Lancet
2006;367:346-55.
27 Edmonds M, McGuire H, Price J. Tratamiento con ejercicios para el síndrome de
fatiga crònica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2005 Issue 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a : http://www.update-
software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
28 Price JR, Couper J. Tratamiento cognoscitivo-comportamental para adultos con
síndrome de fatiga crónica.(Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane
Plus 2005, nº4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.
update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, LTd). Data d’accés 26 de Gener del 2006.
29 Prins JB, Bleijenberg G, Bazelmans E, elving LD, de Boo TM, Severens JL et al.
Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised
controlled trial. Lancet 2001;357:841-47.
30 Alegre de Miquel C, Grupo de Trabajo sobre la Fibromialgia. Problemática en el
abordaje de la fibromialgia. Aten Prim 2004;33(9): 124-125

28 agosto 2006

FIBROMIALGIA y PSICOLOGIA
















FIBROMIALGIA y PSICOLOGIA Autor: Anna Coderch (Psicóloga Gestáltica)

"La FM es una enfermedad de origen médicamente desconocidos. Fibro (fibra-músculo y algia: dolor). Se considera crónica (con más de 6 meses de duración). Sus sintomas más destacados sob el dolor y el cansancio pero no son los únicos. Alteraciones del sueño, colon irritable, pérdida de la memoria y de la concentración. Al no haber ningún indicador objetivo, analíticas, radiografías..de la enfermedad (parece que las investigaciones más recienten apuntan a un déficit de la hormona del crecimiento aunque es muy pronto para decir algo con seguridad) nos encontramos con la primera dificultad de diagnóstico, además de que los síntomas de la FM pueden estar indicando la existencia de otra enfermedad, con lo cual crea incertidumbre y esto ayuda a aumentar la angustia y tensión en las personas con FM. (...)".
"QUE OCURRE CON EL DOLOR EN LA FIBROMIALGIA?
La persona fibromialgica tiene una forma de afrontar su cotidianeidad que contribuye a aumentar el dolor.
*Son personas que se "sienten burros de carga" de sus hogares, de sus trabajos..
*Son personas muy dadas a satisfacer las necesidades de los demás antes que las suyas propias, llegando al punto que ya no saben cuañes son sus propias necesidades.
*Se sienten incomprendidas y se sienten heridas con las personas que las rodean.
*Tienen un gran sentido del deber y eso las lleva a ser muy exigentes y a tener un gran sentimiento de culpabilidad.
*Baja autoestima *Les cuesta pedir.
*Presentan mucha rigidez física -el cuerpo está muy tenso-, mental -tienden a dar muchas vueltas sobre lo mismo, y les cuesta tener en cuenta otros puntos de vista- y emocional -siempre que pueden evitan afrontar lo que sienten.
Esta forma de relacionarse consigo mismas y con su entorno les reporta una gran pérdida de energía física, ya que esa tensión se va acumulando en su cuerpo.
El dolor provoca mucha agresividad y ansiedad por la sensación de impotencia..
Normalmente las emociones como la rabia y la tristeza ayudan a aumentar el dolor corporal, el insomnio, el estrés y a la larga la pérdida de concentración y memoria. (...)
QUE TRABAJA LA PSICOLOGIA EN LA FIBROMILAGIA?
Trabajamos el darse cuenta del propio cuerpo, de las emociones, sentimientos, pensamientos y de las necesidades reales que tienen. (...). Son personas que a menudo sienten que las situaciones se repiten constantemente y que los conflictos son siempre los mismos.
Las emociones y ciertos pensamientos generan tensión y con ello se mantiene y aumenta el dolor.
QUE PUEDE HACER LA PERSONA CON FM CON LA AYUDA DE LA PSICOLOGIA?
Técnicas de relajación y de respiración
Psicoterapia: para empezar a tener una relación sana con uno mismo. Darse cuenta del papèl activo que tiene uno mismo en la construcción de su propia vida.
Si queres que los otros cambien (actitud muy frecuente en la FM) empieza a traverte a mirar en tí misma y como funcionas, ya que acostumbras hacer contigo lo mismo que ves que los otros hacen contigo (no escucharte, no hacerte caso).
Darse cuenta de que los cambios se tienen que hacer en primera persona.
Aprender a crear en vez de victimizar o acusar (se sienten constantemente atados y ofendidos por los demás).
Darse cuenta de la importancia de manejar las emociones de una forma sana, para poder exteriorizarlas sin herir (expresar en vez de que el otro se de cuenta).
Darse cuenta de sus propias necesidades para poder expresarlas (decir no...)
Darse cuenta de que es lo que hacen para que las situaciones se repitan constantement.
FRASE PARA MEDITAR
"PON TODA LA ENERGÍA EN TÍ EN VEZ DE EN LOS OTROS".



Autor: Anna Coderch (Psicóloga Gestáltica)


Es una buena opinión desde la psicologia, se puede hacer solo, pero es duro darse cuenta, sino podeis, recurrir a los especialistas, en las asociaciones hay piscologos en casi todas.
Animos